SCHEDA ANAMNESTICA SPECIFICA COVID-19

Il paziente in questa scheda è riferita un paziente

Sesso

Ha avuto Covid-19 ?

Se la risposta alla precedente domanda SI sei guarito? (tampone negativo?)

Sei in quarantena ?

Negli ultimi 14 giorni hai avuto contatti con persone affette da Covid-19 ?

Negli ultimi 14 giorni hai avuto contatti con persone in quarantena?

Negli ultimi 14 giorni ha effettuato viaggi in aree a rischio ?

Negli ultimi 14 giorni ha avuto contatti con persone provenienti da aree a rischio?

Negli ultimi 15 giorni hai avuto malessere?

Negli ultimi 15 giorni hai avuto affaticamento a camminare o stare in piedi ?

Negli ultimi 15 giorni hai avuto rallentamento o accelerazione del respiro ?

Negli ultimi 15 giorni hai avuto senso di affaticamento ad alzarsi dal letto ?

Negli ultimi 15 giorni hai avuto tachicardia a riposo ?

Negli ultimi 15 giorni hai avuto perdita dell’olfatto o alterazione dell’olfatto ?

Negli ultimi 15 giorni hai avuto occhi rossi, congiuntivite ?

Negli ultimi 15 giorni hai avuto gastrointestinali come diarrea o vomito?

Negli ultimi 15 giorni hai avuto dolori alle articolazioni?

Negli ultimi 15 giorni hai avuto mal di testa?

Negli ultimi 15 giorni hai avuto mal di gola?

Negli ultimi 15 giorni hai avuto tosse secca?

Negli ultimi 15 giorni hai avuto catarro (espettorato)?

Negli ultimi 15 giorni hai avuto congestione nasale ?

Negli ultimi 15 giorni hai avuto febbre ?

il minore soffre di qualche patologia ?

Soffri di malattie polmonari ? (asma, bronchite cronica, fibrosi cistica)

Soffri di malattie cardiache aritmie? (ictus infarto ipertensione)

Soffri di malattie renali ? (calcolosi insufficienza renale rene policistico)

Soffri di malattie malattie del sistema immunitario ? (artrite reumatoide, psoriasi Lupus, ipotiroidismo, celiachia, morbo di Chron)

Soffri di malattie oncologiche

Soffri di malattie metaboliche ?

Ha fatto il vaccino antiinfluenzale ?

Ha fatto il vaccino anti-pneumococco ?

Sei in gravidanza?

6 + 5 =

i dati e le informazioni contenute in questo form saranno inviate a Premadent per….
informativa completa privacy

INFORMATIVA PRIVACY EMERGENZA COVID19 ART. 13 GDPR

Gentile paziente, vista l’emergenza epidemiologica dovuta alla diffusione del coronavirus, lo studio ha adottato protocolli anti-contagio che comprendono il triage telefonico e fisico mediante rilevazione della temperatura quando viene in studio. Ai sensi dell’art. 13 del Regolamento (UE) 2016/(679 (di seguito anche solo GDPR), la informiamo circa il trattamento dei Suoi dati personali.

TITOLARE DEL TRATTAMENTO DEI DATI

Chi tratta i miei dati?

Il Titolare del trattamento è il dott Maccagnola Valerio

DATI PERSONALI E MODALITÀ DI TRATTAMENTO

Quali dati tratta e come?

Stante l’emergenza sanitaria e la conseguente emissione del Protocollo condiviso di regolamentazione delle misure per il contrasto e il contenimento della diffusione del virus Covid-19 negli ambienti ove viene svolta una attività professionale, il Titolare svolge un triage telefonico e fisico che consiste nella rilevazione della temperatura al fine di verificare se le Sue attuali condizioni di salute possano creare un rischio di contagio da Codiv-19, valutare la tipologia di prestazione di cui Lei potrebbe necessitare, nonché l’ eventuale programmabilità della medesima. L’interessato al suddetto trattamento potrà essere qualsiasi paziente e, ove strettamente necessario, 1 accompagnatore legittimo dello stesso, autorizzato ad accedere ai locali della struttura. Pertanto, i dati raccolti durante il triage telefonico sono i seguenti: – Dati anagrafici e di contatto; – Triage telefonico COVID19 (stato di salute attuale e relativo ai 15 giorni precedenti; potenziali contatti con persone che presentano o hanno presentato sintomi influenzali; eventuali viaggi all’esterno nei precedenti 15 giorni) – al fine di comprendere lo stato di salute del paziente che chiede di recarsi presso il Centro FaceXp – Tipologia di prestazione necessaria – al fine di comprendere se si tratta di un’urgenza, oppure se la prestazione è programmabile per il futuro;
Le ricordiamo che, qualora dovesse rifiutarsi di fornire i dati personali a Lei richiesti, non sarà possibile prenotare e recarsi presso la struttura per la prestazione sanitaria di interesse.

BASE GIURIDICA DEL TRATTAMENTO

Perché il titolare può chiedere i miei dati personali?

Il Titolare raccoglie i Suoi dati personali sulla base delle seguenti basi giuridiche: 1. Dati anagrafici e di contatto: sulla base del contratto tra Lei e il Titolare ai fini dell’erogazione della prestazione sanitaria richiesta (art. 6, lett. b GDPR). 2. Tipologia di prestazione necessaria: sulla base del perseguimento di finalità di prevenzione, cura e diagnosi a tutela delle Sue condizioni di salute (art. 9. 2 lett. h GDPR). 3. Triage telefonico CODIV19: sulla base di interesse pubblico nel settore della sanità pubblica ( art. 9, par. 2, lett. i) nell’ambito dell’implementazione dei protocolli di sicurezza anti-contagio ai sensi dell’art. art. 1, n. 7, lett. d) del DPCM 11 marzo 2020

PERIODO DI CONSERVAZIONE DEI DATI

Per quanto tempo verranno conservati i miei dati personali?

Qualora dovesse recarsi presso la struttura per la cura richiesta, riceverà apposita informativa dettagliata circa la durata della conservazione dei suoi dati. Per quanto riguarda i dati forniti attraverso il triage telefonico COVID19, essi, a seguito della valutazione circa l’opportunità di effettuare una visita, saranno conservati per documentare le ragioni che ci hanno indotto a convocarla in studio o che ci hanno impedito di effettuare la prestazione richiesta, nonché per programmare il possibile successivo appuntamento.

SOGGETTI AUTORIZZATI AL TRATTAMENTO

Chi tratta i miei dati?

I dati sono trattati dai dipendenti del Centro FACE i quali sono stati debitamente autorizzati al trattamento e hanno ricevuto adeguate istruzioni operative.

COMUNICAZIONE E DIFFUSIONE DEI DATI

A chi vengono comunicati i miei dati?

Il Titolare potrà comunicare alcuni Suoi dati personali a consulenti a cui demanda l’esecuzione di alcuni servizi necessari per il perseguimento delle proprie finalità, tali soggetti saranno nominati Responsabili ai sensi dell’art. 28 GDPR. In ogni caso, il Titolare potrà comunicare i Suoi dati personali, oltre che a soggetti cui la comunicazione sia dovuta in forza di obblighi di legge, a Pubbliche amministrazioni, nonché enti privati concessionari del servizio di formazione a distanza. I dati raccolti e trattati non saranno divulgati.

DIRITTI DELL’INTERESSATO

Quali sono i miei diritti?

  • Diritto di accedere ai propri dati personali;
  • Diritto di ottenere la rettifica, l’integrazione, la cancellazione e limitazione dei propri dati personali in presenza di determinate condizioni;
  • Diritto di ricevere i dati personali forniti al titolare in un formato strutturato e di uso comune, e di trasmetterli a diverso titolare;
  • Diritto di opporsi al trattamento dei dati personali;
  • Diritto di non essere sottoposto ad un processo decisionale automatizzato;
  • Diritto di ottenere comunicazione nel caso in cui i propri dati subiscano una grave violazione;
  • Diritto di revocare il consenso al trattamento in qualsiasi momento;
  • Diritto di presentare reclamo davanti ad un’Autorità di controllo.

Le richieste vanno rivolte senza formalità al titolare, anche per il tramite di un incaricato, a tale richiesta deve essere fornito idoneo riscontro senza ritardo. La richiesta è rivolta al Titolare mediante l’indirizzo mail: maccagnolacomunicazioni@gmail.com Il titolare del trattamento s’impegna a rendere il più agevole possibile l’esercizio dei diritti.

COME COSERVARE L’APRIBOCCA

 

Dopo la rimozione l’apribocca deve essere lavato , sciacquato, e asciugato prima di essere riposto nella busta e. conservato in luogo asciutto e lontano da fonti di calore.